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Conferma/rinuncia alla partecipazione agli esami conclusivi del corso di studio

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CONFERMA/RINUNCIA ALLA PARTECIPAZIONE AGLI ESAMI CONCLUSIVI DEL CORSO DI STUDIO

Modulo on lin

    Al Dirigente Scolastico
    Istituto professionale per i servizi per l’enogastronomia e l’ospitalità alberghiera “Rainulfo Drengot”
    Via Nobel
    Aversa

    Oggetto: Esame di stato conclusivo del corso di studio anno scolastico 2022/2023

    Il sottoscritto

    nato a

    il

    La sottoscritta

    nata a

    il

    Codice fiscale

    e residente in

    alla Via/Piazza

    Numero civico

    telefono

    cellulare

    email

    avendo presentato istanza per la partecipazione agli esami di Stato conclusivi del corso di studio, in qualità di candidato e esterno ed essendo stato assegnato a codesto istituto

    CONFERMA

    la partecipazione agli esami di stato conclusivi del corso di studio. A tale fine ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, così come modificato dalla legge 12 novembre 2011 n. 183, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 e sotto la propria responsabilità dichiara di essere in possesso del seguente titolo di studio:

    diploma di

    conseguito presso l'istituto

    con sede legale in

    alla Via/piazza

    diploma di

    conseguito presso l'istituto

    con sede legale in

    alla Via/piazza

    diploma di

    conseguito presso l'istituto

    con sede legale in

    alla Via/piazza

    Data:

    Firma:

    Inserire copia del documento di identità in corso di validità scannerizzato fronte retro in unico foglio in formato pdf



    Autocertificazione, resa ai sensi dell’art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28/12/2000, compilata in ogni sua parte e debitamente firmata, attestante il titolo di studio conseguito e le materie svolte durante il corso di studio (Nel caso di più diplomi replicare il modulo)

    Inserire ricevuta del versamento di euro 360,00 sul c/c postale n° 11814811 intestato a I.P.S.A.R. – Servizio tesoreria IBAN IT 03 G 07601 14900 000011814811

    DICHIARA

    di rinunciare alla partecipazione agli esami di stato conclusivi del corso di studio.

    Data:

    Firma:

    Inserire copia del documento di identità in corso di validità scannerizzato fronte retro in unico foglio in formato pdf

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